jueves, 31 de marzo de 2016

Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca

Esta entrada amplia la información del póster "Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca".









Introducción


La presencia de hematoma de bolsillo(1) tras el implante de dispositivos cardiacos (MCP, DAI y TRC) se ha asociado a complicaciones importantes en el postoperatorio, como pueden ser drenaje quirúrgico del hematoma(2), la prolongación de la hospitalización(3) o infecciones del implante(4). Evitar el hematoma de bolsillo es una estrategia de prevención primaria de estas complicaciones.
De forma habitual, se ha colocado en nuestro quirófano compresión torácica mecánica postoperatoria (ctMp) a los pacientes sometidos a un primoimplante, upgrading, o profundización/recolocación de dispositivo cardíaco(5).
Con el advenimiento de nuevos protocolos en los que, para el implante de dispositivos cardíacos, se desaconseja la estrategia “suspensión perioperatoria de la anticoagulación oral + puente de heparina”, en favor de una estrategia de mantenimiento de la anticoagulación oral(2) bajo control estricto de parámetros analíticos (INR o Índice de Quick). Ante este manejo, los sangrados peri y postoperatorios son más probables.
El objetivo del presente estudio es describir la frecuencia de aparición de hematoma de bolsillo en los pacientes con riesgo de sangrado aumentado.

Material y métodos


Estudio descriptivo de carácter retrospectivo basado en historia clínica. Se incluyeron únicamente a pacientes anticoagulados y/o antiagregados sometidos a implante de dispositivo de estimulación cardiaca en nuestro servicio entre el 21-07-2009 y el 3-11-2013.
Se registraron las siguientes variables:


  • Demográficas: Sexo y edad.
  • Relacionadas con el implante del dispositivo: MP o DAI con o sin terapia de resincronización cardíaca (monocameral, bicameral o tricameral)
  • Signos locales de las heridas: hematoma, infección, sangrado
  • Medicación: Paciente anticoagulado y/o antiagregado
  • Patología previa: HTA, Obesidad, DL, DM, I. Renal,
  • Otros: Uso de agentes hemostáticos (Collatamp©), evacuación quirúrgica del hematoma, prolongación de hospitalización. 

Para la extracción de los datos de la historia clínica se diseñó un formulario ad hoc. La selección y recogida de datos fue realizada por dos miembros del equipo de manera independiente. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro. 
Se obtuvieron estadísticos descriptivos para las variables continuas (media y desviación típica) así como para las de las variables categóricas (proporción). El análisis estadístico se realizaró con el programa IBM SPSS Statistics 20 ® (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).

Resultados


Se estudiaron un total de 1103 casos consecutivos de pacientes con riesgo de sangrado aumentado. La  edad media fue de 71,6 años (DE 11,6). El 66,3 % fueron varones. El 35,4 % estaban anticoagulados y el 6,8 % anticoagulados y antiagregados. El 71.7% de los pacientes presentaban hipertensión arterial. El 37,7% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus. Un 4,5 % de los pacientes presentaban IRC. Al 84,9% de los pacientes se les aplicó apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica. El 41,9 % de los dispositivos fueron DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. El 91,9% de los procedimientos fueron primoimplantes. En 8 casos apareció infección del sitio quirúrgico (0,7 %).
El hematoma de bolsillo apareció en el 5,6 % (62 casos), con una edad media de 67,8 años (DE 10,9). De ellos, el 72,6% fueron hombres. Un 54,8% de los pacientes que presentaron hematoma de bolsillo estaban anticoagulados; un 33,9% estaban antiagregados y un 11,3% estaban anticoagulados y antiagregados.
Con respecto a los pacientes que presentaron hematoma, el 71% estaba diagnosticado de hipertensión arterial; el 41,9% lo estaban de diabetes mellitus y el 4,8% de insuficiencia renal crónica. Por tipo de implante, el 54,8% de los casos correspondieron a implante de DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. En un 19,3% (12 casos) fue preciso prolongar la hospitalización, y un 21% requirió evacuación quirúrgica del hematoma. Al 87,1% de los pacientes se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 85,5% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 62 se produjo infección del implante.
La aparición de hematoma fue más frecuente en hombres (45 sujetos, 72,6%). Su edad media fue de 69,1 años (DE 9,3). El 42,2% estaban anticoagulados; el 44,4% estaban antiagregados y el 13,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 75,6% estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 48,9% lo estaba de diabetes mellitus y el 6,7% de insuficiencia renal crónica. Al 88,9% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica; un 84,4% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 45 se produjo infección del implante. En el 13,3% de los que presentaron hematoma hubo que prolongar su estancia hospitalaria.
En cuanto a los sujetos que presentaron hematoma y prolongaron estancia (12 casos), su edad media fue de 64,2 años (DE 16,9). De ellos, el 58,3% fueron hombres.  El 33,3% estaban anticoagulados; el 33,3% estaban antiagregados y el 33,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 66,7% de los sujetos que presentaron hematoma de bolsillo y prolongaron estancia hospitalaria estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 58,3% lo estaban de diabetes mellitus y el 16,7% (2 casos) de insuficiencia renal crónica. Al 83,3% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 75% de los casos fueron primoimplantes.

Discusión


En el presente estudio se ha observado una incidencia de aparición de hematoma de bolsillo durante 4 años del 5,6%. En En relación al número de implantes realizados, consideramos que esta incidencia es notablemente baja. Probablemente se debe al correcto seguimiento del protocolo quirúrgico, preparación preimplante del paciente, el papel de la enfermera en el cuidado postoperatorio inmediato de la herida quirúrgica y el tipo de compresión realizado de manera sistemática a todos los pacientes.
A diferencia de la literatura hallada(1, 6, 7), en nuestra serie observamos que el tamaño del dispositivo no parece asociarse con la aparición de hematoma, pese a que sí es algo más frecuente en los dispositivos de mayor tamaño (DAI, DAI-TRC o MCP-TRC). Tampoco hemos observado que la aparición de hematoma condicione la infección del implante.
Hemos detectado una mayor aparición del hematoma en pacientes varones  y de edad avanzada, aunque esto podría explicarse porque es en esta cohorte donde más procedimientos se realizan. En estudios posteriores sería de interés estudiar si la variable de género afecta en algún modo al resultado aparición de hematoma.
De las variables seleccionadas, nos resulta llamativa la alta incidencia de hematoma en pacientes diagnosticados de HTA. Aunque en la literatura hallada no se menciona como variable relacionada, nuestra serie  muestra un resultado, que sugiere su interés para estudios prospectivos, dada su alta prevalencia en la población.
Por el contrario, la baja incidencia de hematoma en pacientes con diabetes llama la atención, ya que sospechábamos que encontraríamos mayor incidencia en este tipo de pacientes.
Los ACO incrementan significativamente la tasa de hematoma según la literatura hallada. En base a nuestra serie no podríamos concluir que exista relación directa entre ACO y hematoma. Este resultado, que pudiera parecer muy revelador, puede estar condicionado por las diferencias en los protocolos de suspensión de anticoagulación de las diferentes series. Como se ha comentado anteriormente, nuestro protocolo se sigue de manera muy estricta con buenos resultados.
La presencia de complicaciones derivadas, como la prolongación de la hospitalización y la evacuación quirúrgica se ha presentado en hasta un quinto de los pacientes. Este resultado por sí solo justifica, a nuestro juicio, seguir por esta línea de investigación para reducir su incidencia.
Todos nuestros resultados presentan las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como son el sesgo de infrarregistro, por estar basado en la historia clínica. Por tanto, deben ser tomados con cautela. Un diseño prospectivo se revela como el mejor método para llegar a conclusiones más consistentes.

Conclusiones


Con el seguimiento de un estricto protocolo quirúrgico la incidencia de hematoma de bolsillo en pacientes anticoagulados y/o antiagregados es notablemente baja.
El tamaño del dispositivo y la aparición de hematoma de bolsillo no parece estar relacionado. Por el contrario, la hipertensión arterial sí podría estar relacionada.
Cuando aparece el hematoma de bolsillo, las complicaciones se presentan en un número inaceptablemente alto de pacientes.


Bibliografía



1. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, Bonnemeier H, Eberhardt F, Schunkert H, et al. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest. 2004;126(4):1177-86.
2. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. The New England journal of medicine. 2013;368(22):2084-93.
3. Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, Urbanczyk-Swic D, Zakrzewska J, Orszulak W, et al. Bleeding complications after pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation in patients receiving dual antiplatelet therapy: Results of a prospective, two-centre registry. Netherlands heart journal : monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 2010;18(5):230-5.
4. Martin-Casanas FV, Caballero-Estevez N, Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, Laynez-Cerdena I. Cardiac device infections is associated with pocket hematoma and diabetes mellitus: the role of the cardiovascular nurse. International journal of cardiology. 2014;171(1):e5-7.
5. Aguado C, Mateos MD. Utilidad del vendaje compresivo en la prevención de hematomas post-implante de marcapasos. Enferm Cardiol. 2004;11(32-33):54-7.
6. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, Uslan DZ, Borge R, et al. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE registry. Circulation. 2010;122(16):1553-61.

7. Kutinsky IB, Jarandilla R, Jewett M, Haines DE. Risk of hematoma complications after device implant in the clopidogrel era. Circulation Arrhythmia and electrophysiology. 2010;3(4):312-8

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