viernes, 10 de noviembre de 2017

Resumen: ¿Qué esperan los pacientes de un CBA? #BioéticaLaFe

Aunque un poco más tarde de lo que pretendía, aquí está mi resumen sobre esta interesante e intensa jornada.

Tuvo lugar el pasado martes 7 de noviembre en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Por segundo año consecutivo, dentro del curso "Bioética en la Práctica Diaria" se organiza una sesión abierta a todo el mundo con el formato de mesa redonda.

En esta ocasión, el título de la misma no marcaba claramente la temática. Sin embargo, revisar el currículum de los invitados daba pistas claras de por dónde podían ir los tiros. Empezamos.

  • Francisco Morales Olivas. Médico y doctor por la Universitat de València. Vocal del comité de bioética de la Comunidad Valenciana.
  • María José Pozuelo Casañ. Enfermera. Servicio de atención e información al paciente (SAIP). Vocal del CBA del departamento Valencia-La Fe.
  • Cristina Ferrer Albero. Enfermera y doctora por la Universidad Católica de Valencia. Profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad Católica de Valencia.
  • Rafael Muñoz Perpiñá. Secretario de la asociación valenciana de usuario de la sanidad (AVUSAN)

Y moderó el debate:

  • José Israel Díaz Cambronero. Enfermero y licenciado en filosofía. Secretario del CBA del departamento Valencia-La Fe.
Desarrollo de las ponencias

Inauguró la tarde Francisco Morales, introduciendo los primeros apuntes sobre lo que sería el tema central de la jornada. Por el ámbito donde él ha ejercido profesionalmente, ha estado más en contacto con el consentimiento informado de la investigación clínica. 

Para abrir boca, nos mostró varios ejemplos de cómo no debe obtenerse un consentimiento informado:

¡Qué valenciano es eso del "bonica"!

Francisco hizo hincapié en que el proceso de consentimiento informado (CI) es eso, un proceso. Y no un mero documento legal que protege al profesional ante la posibilidad de una denuncia del paciente en caso de efecto adverso derivado de su praxis. Lamentablemente, reconoció que en el momento actual la mayor parte de los profesionales no han entendido el fin del CI.

También apuntó que otra de las dificultades que presenta este proceso (en muchas ocasiones, un mero documento) es el uso de un lenguaje que restringe la posibilidad de comprensión por parte del paciente. Especialmente por el uso de tecnicismos.

Ya desde el punto de la investigación, Rafael dejó claro algo que probablemente muchos investigadores clínicos no tienen claro. Y es que aún cuando se trate de realizar una investigación de carácter retrospectivo con datos de pacientes, debe existir consentimiento de éstos. Excepto cuando la obtención no sea viable (por fallecimiento, por ejemplo) debe contarse, al menos, con el dictamen favorable de un comité de bioética de investigación.

No termino este resumen de la primera intervención sin nombrar el experimento Tuskegee, que Rafael recuperó como ejemplo, no tan lejano, de lo que puede ocurrir cuando no se respetan las más básicas normas éticas en una investigación. En este experimento, que finalizó en 1972, se pretendía conocer la historia natural de la sífilis en varones negros a los que no se les ofreció el tratamiento (la penicilina, que se empezó a usar en 1947). Nada más y nada menos que 25 años... espeluznante.

Por cierto, sobre este caso existe una película (de TV) llamada Miss Ever's Boys.

En segundo lugar intervino María José Pozuelo. Como enfermera del SAIP ella se encuentra en la primera línea de atención a las quejas de los pacientes y usuarios. 

Además, una de las principales vías de acceso al CBA para los pacientes es precisamente a través del SAIP. Sin embardo, reconoce María José que el uso de esta vía es marginal. Hecho que ella misma atribuye al desconocimiento de los pacientes (porque sí, los pacientes pueden dirigir consultas al CBA, al igual que CUALQUIER profesional del departamento).

El resto de la ponencia de María José se centró en denunciar que el número de quejas presentadas por los pacientes ante el SAIP va en aumento. Según comentó, la mayoría de ellas están relacionadas con el trato recibido por parte de los profesionales. No obstante, puntualizó "no es que falten al respeto, es que falta implicación con el trabajo". Como ella misma afirmó 
"estamos viviendo una crisis de valores entre los profesionales".
Aspecto que en el turno de intervenciones del público fue puntualizado: "Aclaremos que la crisis de valores no es de los sanitarios, es de la sociedad en general".

La tercera en intervenir fue Cristina Ferrer (@CristinFermera). Hizo una exposición francamente didáctica y llena de consejos aplicables para nuestra práctica profesional. El tema de su tesis doctoral versó sobre la legibilidad del consentimiento informado así pues, quién mejor que ella para contarnos este aspecto primordial. Tocó cuestiones como la tipografía (que debería ser clásica y sin serifa), no usar mayúsculas, un tamaño de letra adecuado (ni pequeño, ni grande), fuentes de anchura media, interlineado y espaciado que favorezca la continuidad.

¿Qué palabras has elegido para informar a tu paciente? Cuida el léxico, fue otro de los lemas de Cristina. 

Tampoco la gramática se escapó a esta revisión. Y para este menester, compartió con todos nosotros diferentes herramientas que automatizan el proceso:

[Idea de investigación]¿Sin tema de TFG/TFM? ¿La legibilidad de los documentos que se dirigen a los pacientes te resulta de interés? Pues quizá lo que Cristina compartió te pueda resultar de utilidad (no necesariamente tienes que evaluar CI, hay infinidad de documentos de formación/información dirigidos a pacientes).

El colofón lo puso el consentiminto informado en formato... (redoble de tambores) ¡Cómic! Sí, como lo lees. Un formato amigable y accesible a los más jóvenes para entender los procedimientos y las implicaciones de lo que se le está proponiendo.

La propia Cristina quiso ponernos las cosas fáciles y realizó un sintético resumen de su intervención. Bravo.

Last but not least, Rafael Muñóz. Probablemente, la intervención que más esperaba. Sabéis que la participación de los pacientes y usuarios en el sistema sanitario es muy inferior a lo deseable. Y de igual manera, en los eventos académicos o científicos la tónica suele ser la misma (es cierto que ya existen congresos donde hay ponencias de pacientes, pero estamos muy lejos todavía de una situación ideal). 

Si solo tuviera unas pocas palabras para resumir la intervención de Rafael, diría "no dejó indiferente a nadie". Tocó muchos temas que preocupan a los pacientes (quizá demasiados para el tiempo del que disponía). Aspectos como la financiación de la sanidad, con especial atención a fármacos y tecnologías sanitarias de dudosa utilidad, las listas de espera, los procedimientos diagnósticos fútiles, la falta de atención a la diversidad cultural... realmente lo tocó casi todo.

Por otra parte, Rafael cerró su ponencia con buenas palabras hacia las personas que conforman los equipos asistenciales, pues como el mismo dijo "Aspectos que solo dependen de los profesionales aligeran mucho la vivencia del paciente".

Conclusiones de la jornada

Como veis, el tema central de la jornada fue el consentimiento informado como proceso de información al paciente, que debe ser facilitado en tiempo y forma. Pero también, como documento que tiene un destinatario concreto y para el que debe estar adaptado. Este problema de la legibilidad me recuerda a un artículo que leí hace algún tiempo: "Los prospectos de los fármacos como paradigma de una comunicación inefectiva".

De manera paralela, tanto en las ponencias, como en el debate que se abrió con el auditorio, la crisis de valores de los profesionales (y de la sociedad en general) estuvo presente todo el tiempo. Y creo que no hay mejor mensaje a este respecto que la frase que oímos de una asistente:
"¿Se contagia la deshumanización y la competitividad? Sí. Pero también la humanización se contagia".
Para concluir este resumen, qué mejor que reproducir las palabras del secretario del CBA que recogió el sentir del auditorio de esta manera:
¿Qué esperan los pacientes de un CBA? Lo que me queda claro es que seguramente esperan un posicionamiento más activo con respecto a la defensa de la dignidad y la calidad en la asistencia sanitaria. Esta es nuestra posición por defecto, pero es verdad que hacemos una defensa a demanda, nos entra una consulta y ahí entramos con todo. Pero me llevo la impresión de que "de oficio" también podemos hacer algo. ¿Qué cosas podría estar haciendo un CBA en su ámbito de competencia? Es algo que da pie a una reflexión. Creemos que hay margen para mejorar en este aspecto, ser más proactivos u osados. Que podamos ayudar a aminorar esa crisis (de valores).
Y hasta aquí este resumen.

Pd. por supuesto, puedes revisar el hashtag #BioéticaLaFe para completar "la foto" de la jornada.



lunes, 19 de septiembre de 2016

"La mejora de los ambientes de hospitalización para apoyar el sueño del paciente"



  Este año ha surgido una campaña, impulsada por enfermeras y coordinada por el Instituto de Salud Carlos III, cuyo objetivo es promover el descanso de las personas hospitalizadas: SueñOn®


  PreClic (y los Inglourious) se suman a esta iniciativa. Por eso, hemos querido aportar nuestro granito de arena, acercando un poco la evidencia sobre este tema tan importante.


  Este es un resumen y traducción libre del artículo original “Improving inpatient environments to support patient sleep”  (DuBose yHadi, 2016).

  En esta revisión de la literatura se buscaron investigaciones desde 1970 hasta 2015 en las bases de datos Medline, CINAHL, PsycINFO y Web of Science.

Se incluyeron todas las investigaciones que estudiaron participantes hospitalizados en unidades de hospitalización o UCI. Se excluyeron aquellos artículos en los que se incluían pacientes con demencias o alteraciones psicológicas.

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, cuasialeatorios, estudios controlados antes-después, estudios de cohortes y otros estudios observacionales. 

Resultados de la revisión

  Aunque se encontraron 13.113 artículos, sólo 42 fueron incluidos en esta revisión. Veintisiete de ellos eran estudios experimentales, mientras que los otros quince estudiaron la correlación entre diferentes factores que podían estar relacionados con el sueño. Ocho estudios usaron la polisomnografía para medir los resultados. El resto usó como herramienta de medida de los resultados escalas autoadministradas para medir la calidad y la cantidad del sueño y/o observación directa por parte de un investigador entrenado.

  Se encontraron diferentes categorías de estrategias no farmacológicas para mejorar el sueño de las personas hospitalizadas:


  • Estrategias para minimizar los estímulos ambientales (ruido, diseño arquitectónico, luz, programas de “Tiempos de silencio”, disminución de las actividades de enfermería y temperatura). 
  El ruido y la luz  han demostrado estar relacionados con la falta de sueño de calidad en los hospitales, por lo que las intervenciones como “Tiempos de silencio” durante el día han resultado beneficiosas. La reducción de las actividades de enfermería que provocan interrupciones durante el sueño han resultado exitosas cuando se han combinado con otras intervenciones. 


  • Soluciones intermedias para bloquear estímulos externos (tapones para los oídos y antifaces).


  Algunos estudios demostraron una mejora en la calidad y la cantidad del sueño con el uso de estas estrategias, aunque otros no encontraron diferencias significativas.


  • Estrategias internas para promocionar el sueño (relajación, aromaterapia, musicoterapia y exposición diurna a la luz).


  El uso de música durante el sueño y la exposición a la luz durante el día parece tener resultados beneficiosos en la duración del sueño. Actualmente, la evidencia para el resto de estrategias mencionadas no es sólida.



Limitaciones de la revisión

  Los propios autores del artículo apuntan que existen diversas limitaciones en esta investigación. Al ser una revisión de la literatura existente, las variables de estudio y de resultados eran muy diversas, por lo que ha resultado imposible comparar las diferentes intervenciones.

  Por otra parte, aunque se seleccionaron estudios experimentales y observacionales, en esta revisión no aparece ningún tipo de evaluación de la calidad de cada investigación incluida.



Referencia bibliográfica


DuBose, J. R., & Hadi, K. (2016). Improving inpatient environments to support patient sleep. International Journal for Quality in Health Care : Journal of the International Society for Quality in Health Care / ISQua. http://doi.org/10.1093/intqhc/mzw079

jueves, 31 de marzo de 2016

Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca

Esta entrada amplia la información del póster "Análisis retrospectivo de la aparición de hematoma en el postimplante de dispositivos de estimulación cardíaca".









Introducción


La presencia de hematoma de bolsillo(1) tras el implante de dispositivos cardiacos (MCP, DAI y TRC) se ha asociado a complicaciones importantes en el postoperatorio, como pueden ser drenaje quirúrgico del hematoma(2), la prolongación de la hospitalización(3) o infecciones del implante(4). Evitar el hematoma de bolsillo es una estrategia de prevención primaria de estas complicaciones.
De forma habitual, se ha colocado en nuestro quirófano compresión torácica mecánica postoperatoria (ctMp) a los pacientes sometidos a un primoimplante, upgrading, o profundización/recolocación de dispositivo cardíaco(5).
Con el advenimiento de nuevos protocolos en los que, para el implante de dispositivos cardíacos, se desaconseja la estrategia “suspensión perioperatoria de la anticoagulación oral + puente de heparina”, en favor de una estrategia de mantenimiento de la anticoagulación oral(2) bajo control estricto de parámetros analíticos (INR o Índice de Quick). Ante este manejo, los sangrados peri y postoperatorios son más probables.
El objetivo del presente estudio es describir la frecuencia de aparición de hematoma de bolsillo en los pacientes con riesgo de sangrado aumentado.

Material y métodos


Estudio descriptivo de carácter retrospectivo basado en historia clínica. Se incluyeron únicamente a pacientes anticoagulados y/o antiagregados sometidos a implante de dispositivo de estimulación cardiaca en nuestro servicio entre el 21-07-2009 y el 3-11-2013.
Se registraron las siguientes variables:


  • Demográficas: Sexo y edad.
  • Relacionadas con el implante del dispositivo: MP o DAI con o sin terapia de resincronización cardíaca (monocameral, bicameral o tricameral)
  • Signos locales de las heridas: hematoma, infección, sangrado
  • Medicación: Paciente anticoagulado y/o antiagregado
  • Patología previa: HTA, Obesidad, DL, DM, I. Renal,
  • Otros: Uso de agentes hemostáticos (Collatamp©), evacuación quirúrgica del hematoma, prolongación de hospitalización. 

Para la extracción de los datos de la historia clínica se diseñó un formulario ad hoc. La selección y recogida de datos fue realizada por dos miembros del equipo de manera independiente. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro. 
Se obtuvieron estadísticos descriptivos para las variables continuas (media y desviación típica) así como para las de las variables categóricas (proporción). El análisis estadístico se realizaró con el programa IBM SPSS Statistics 20 ® (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).

Resultados


Se estudiaron un total de 1103 casos consecutivos de pacientes con riesgo de sangrado aumentado. La  edad media fue de 71,6 años (DE 11,6). El 66,3 % fueron varones. El 35,4 % estaban anticoagulados y el 6,8 % anticoagulados y antiagregados. El 71.7% de los pacientes presentaban hipertensión arterial. El 37,7% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus. Un 4,5 % de los pacientes presentaban IRC. Al 84,9% de los pacientes se les aplicó apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica. El 41,9 % de los dispositivos fueron DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. El 91,9% de los procedimientos fueron primoimplantes. En 8 casos apareció infección del sitio quirúrgico (0,7 %).
El hematoma de bolsillo apareció en el 5,6 % (62 casos), con una edad media de 67,8 años (DE 10,9). De ellos, el 72,6% fueron hombres. Un 54,8% de los pacientes que presentaron hematoma de bolsillo estaban anticoagulados; un 33,9% estaban antiagregados y un 11,3% estaban anticoagulados y antiagregados.
Con respecto a los pacientes que presentaron hematoma, el 71% estaba diagnosticado de hipertensión arterial; el 41,9% lo estaban de diabetes mellitus y el 4,8% de insuficiencia renal crónica. Por tipo de implante, el 54,8% de los casos correspondieron a implante de DAI, DAI-TRC o MCP-TRC. En un 19,3% (12 casos) fue preciso prolongar la hospitalización, y un 21% requirió evacuación quirúrgica del hematoma. Al 87,1% de los pacientes se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 85,5% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 62 se produjo infección del implante.
La aparición de hematoma fue más frecuente en hombres (45 sujetos, 72,6%). Su edad media fue de 69,1 años (DE 9,3). El 42,2% estaban anticoagulados; el 44,4% estaban antiagregados y el 13,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 75,6% estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 48,9% lo estaba de diabetes mellitus y el 6,7% de insuficiencia renal crónica. Al 88,9% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© previo al cierre de la herida quirúrgica; un 84,4% de los casos fueron primoimplantes y en un único caso de los 45 se produjo infección del implante. En el 13,3% de los que presentaron hematoma hubo que prolongar su estancia hospitalaria.
En cuanto a los sujetos que presentaron hematoma y prolongaron estancia (12 casos), su edad media fue de 64,2 años (DE 16,9). De ellos, el 58,3% fueron hombres.  El 33,3% estaban anticoagulados; el 33,3% estaban antiagregados y el 33,3% estaban anticoagulados y antiagregados. El 66,7% de los sujetos que presentaron hematoma de bolsillo y prolongaron estancia hospitalaria estaban diagnosticados de hipertensión arterial; el 58,3% lo estaban de diabetes mellitus y el 16,7% (2 casos) de insuficiencia renal crónica. Al 83,3% se le aplicó el apósito hemostático y antibiótico Collatamp© dentro del bolsillo del dispositivo de estimulación cardíaca, justo antes del cierre por planos; un 75% de los casos fueron primoimplantes.

Discusión


En el presente estudio se ha observado una incidencia de aparición de hematoma de bolsillo durante 4 años del 5,6%. En En relación al número de implantes realizados, consideramos que esta incidencia es notablemente baja. Probablemente se debe al correcto seguimiento del protocolo quirúrgico, preparación preimplante del paciente, el papel de la enfermera en el cuidado postoperatorio inmediato de la herida quirúrgica y el tipo de compresión realizado de manera sistemática a todos los pacientes.
A diferencia de la literatura hallada(1, 6, 7), en nuestra serie observamos que el tamaño del dispositivo no parece asociarse con la aparición de hematoma, pese a que sí es algo más frecuente en los dispositivos de mayor tamaño (DAI, DAI-TRC o MCP-TRC). Tampoco hemos observado que la aparición de hematoma condicione la infección del implante.
Hemos detectado una mayor aparición del hematoma en pacientes varones  y de edad avanzada, aunque esto podría explicarse porque es en esta cohorte donde más procedimientos se realizan. En estudios posteriores sería de interés estudiar si la variable de género afecta en algún modo al resultado aparición de hematoma.
De las variables seleccionadas, nos resulta llamativa la alta incidencia de hematoma en pacientes diagnosticados de HTA. Aunque en la literatura hallada no se menciona como variable relacionada, nuestra serie  muestra un resultado, que sugiere su interés para estudios prospectivos, dada su alta prevalencia en la población.
Por el contrario, la baja incidencia de hematoma en pacientes con diabetes llama la atención, ya que sospechábamos que encontraríamos mayor incidencia en este tipo de pacientes.
Los ACO incrementan significativamente la tasa de hematoma según la literatura hallada. En base a nuestra serie no podríamos concluir que exista relación directa entre ACO y hematoma. Este resultado, que pudiera parecer muy revelador, puede estar condicionado por las diferencias en los protocolos de suspensión de anticoagulación de las diferentes series. Como se ha comentado anteriormente, nuestro protocolo se sigue de manera muy estricta con buenos resultados.
La presencia de complicaciones derivadas, como la prolongación de la hospitalización y la evacuación quirúrgica se ha presentado en hasta un quinto de los pacientes. Este resultado por sí solo justifica, a nuestro juicio, seguir por esta línea de investigación para reducir su incidencia.
Todos nuestros resultados presentan las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como son el sesgo de infrarregistro, por estar basado en la historia clínica. Por tanto, deben ser tomados con cautela. Un diseño prospectivo se revela como el mejor método para llegar a conclusiones más consistentes.

Conclusiones


Con el seguimiento de un estricto protocolo quirúrgico la incidencia de hematoma de bolsillo en pacientes anticoagulados y/o antiagregados es notablemente baja.
El tamaño del dispositivo y la aparición de hematoma de bolsillo no parece estar relacionado. Por el contrario, la hipertensión arterial sí podría estar relacionada.
Cuando aparece el hematoma de bolsillo, las complicaciones se presentan en un número inaceptablemente alto de pacientes.


Bibliografía



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2. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. The New England journal of medicine. 2013;368(22):2084-93.
3. Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, Urbanczyk-Swic D, Zakrzewska J, Orszulak W, et al. Bleeding complications after pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation in patients receiving dual antiplatelet therapy: Results of a prospective, two-centre registry. Netherlands heart journal : monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 2010;18(5):230-5.
4. Martin-Casanas FV, Caballero-Estevez N, Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, Laynez-Cerdena I. Cardiac device infections is associated with pocket hematoma and diabetes mellitus: the role of the cardiovascular nurse. International journal of cardiology. 2014;171(1):e5-7.
5. Aguado C, Mateos MD. Utilidad del vendaje compresivo en la prevención de hematomas post-implante de marcapasos. Enferm Cardiol. 2004;11(32-33):54-7.
6. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, Uslan DZ, Borge R, et al. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE registry. Circulation. 2010;122(16):1553-61.

7. Kutinsky IB, Jarandilla R, Jewett M, Haines DE. Risk of hematoma complications after device implant in the clopidogrel era. Circulation Arrhythmia and electrophysiology. 2010;3(4):312-8